Анкета первичного собеседования

1.Ф.И.О.______________________________________________________________________

2.Сколько лет____________________

3.Место жительства (город)_______________________________________________
4. Телефон ___________________________________________
5.Проблема:

а) алкогольная зависимость;
стаж употребления_________________
продолжительность воздержания за последний год (благодаря чему);
_____________________________________________________________________________

последнее употребление алкоголя __________________

б) употребление наркотиков;

какие___________________________________________

в каком возрасте__________________________________
стаж употребления_________________
последнее употребление____________________________
продолжительность воздержания за последний год (благодаря чему);
_____________________________________________________________________________



6. Игровая зависимость (да) (нет)
7. Способы лечения химической зависимости;
а) подшивка, кодирование и т.д._________________________________________________
б) нетрадиционные методы_____________________________________________________
в) реабилитационные программы _______________________________________________


8. Знаком ли с сообществом АА (да) (нет)

а) с какого года знаком с программой____________________

б) как часто посещаете группы__________________________

в) посещение групп в настоящее время___________________
9.Хронические и перенесенные заболевания; сах.диабет, инфаркт миокарда, язвенная болезнь, инсульт, хронический гепатит и т.д.
_____________________________________________________________________________
10. Была ли белая горячка, алкогольная эпилепсия? (да) (нет)
11. Суицидальные попытки (да) (нет)
12.Физические проблемы; нарушение зрения, слуха, трудности в передвижении.

13. Состоите на учете у нарколога или психиатра (да) (нет)

14.Работаете ли в настоящее время________________________________________________

15. Если не работаете с чем связано_______________________________________________
16. Состоите ли на учете на бирже труда (да) (нет)

17.Семейное положение_________________________________________________________

18. Есть ли конфликты в семье в связи с употреблением алкоголя?

19.Чья инициатива приезда в РЦ

20.Считаете ли себя алкоголиком? (да) (нет)
21. Почему Вы считаете, что Вам нужна реабилитация?_____________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________
22.Что ожидаете от реабилитации________________________________________________

Срок трезвости перед поступлением на реабилитацию не менее 10 дней. Приезжаете в употреблении, в реабилитации будет отказано.

Дата заполнения анкеты: