1. Насколько Вы удовлетворены или не удовлетворены состоянием своего здоровья?
1. Полностью удовлетворен
2. Скорее удовлетворен, чем нет
3. Скорее не удовлетворен
4. Не удовлетворен
5. Затрудняюсь ответить
2. Вы согласны или не согласны, что слабоалкогольные напитки (например, пиво) можно употреблять без для здоровья.
1. Полностью согласен
2. Скорее согласен, чем нет
3. Скорее не согласен
4. Не согласен совсем
5. Затрудняюсь ответить
3. Вы когда-нибудь алкоголь?
1. Да
2. Нет (переход к 37)
4. Вспомните, пожалуйста, сколько Вам было лет, когда Вы впервые попробовали алкоголь__________________________
5. Вспомните, пожалуйста, какой это был напиток?
1. Водка
2. Коньяк
3. Джин, виски либо другой иностранный крепкий алкоголь
4. Вино крепленое, вермут
5. Ликер
6. Вино домашнего приготовления (крепостью не более 20%)
7. Виноградное вино
8. Шампанское
9. Пиво
10. Слабоалкогольный коктейль в банке или бутылке либо алкогольный энергетический напиток
11. Крепкий либо средней крепости алкогольный коктейль (приготовлен в баре или в домашних условиях)
12. Самогон, спирт
13. Другое_________________________________
6. Вспомните, пожалуйста, в какой ситуации Вы впервые попробовали алкоголь?
1. Предложили родители
2. Попробовал самостоятельно при родителях
3. Предложили друзья
4. Попробовал самостоятельно в компании друзей
5. Попробовал случайно
6. Попробовал самостоятельно в одиночку
7. Другое (укажите, пожалуйста)___________________________________________________
7. Вспомните, пожалуйста, почему Вы решили попробовать алкоголь?
1. Не захотел / не смог отказаться от предложения попробовать
2. Для того, чтобы расслабиться
3. Из интереса
4. Случайно
5. Другое (укажите, пожалуйста)_________________________________
8. Приходилось ли Вам за последние 12 месяцев употреблять алкогольные напитки?
1. Да
2. Нет (переход к 37)
9. Пожалуйста, вспомните, сколько примерно раз за последние 30 дней Вы пили пиво?_______________________
10. Когда Вы пьете пиво, сколько приблизительно Вы выпиваете за один раз?
1. Не более одной бутылки (0,5 л) 4. В среднем 4 бутылки по 0,5 л
2. В среднем 2 бутылки по 0,5 л 5. 5 и более бутылок по 0,5 л
3. В среднем 3 бутылки по 0,5 л 6. Не пью пиво
11. Пожалуйста вспомните, сколько примерно раз за последние 30 дней Вы пили вино или шампанское?_________________
12. Когда Вы употребляете вино или шампанское, сколько приблизительно Вы выпиваете за один раз?
1. Не более одного бокала (250 г) 4. В среднем 4 бокала
2. В среднем 2 бокала 5. 5 и более бокалов
3. В среднем 3 бокала (примерно 6. Не пью вино и шампанское
Одна бутылка)
13. Пожалуйста вспомните, сколько примерно раз за последние 30 дней Вы крепленое вино либо вермут?_________________
14. Когда Вы употребляете крепленое вино либо вермут, сколько примерно Вы выпиваете за один раз?
1. Не более 100 г 4. Около 300 г 7. Не пью вино и вермут
2. Около 150 г 5. Около 400 г
3. Около 200 г 6. 500 г и более
15. Пожалуйста вспомните, сколько примерно раз за последние 30 дней Вы водку, коньяк либо другой крепкий алкоголь?_________________
16. Когда Вы употребляете водку, коньяк или другой крепкий алкоголь, сколько приблизительно Вы выпиваете за один раз?
1. Не более 100 г 4. Около 300 г 7. Не пью крепкий алкоголь
2. Около 150 г 5. Около 400 г
3. Около 200 г 6. 500 г и более
17. Пожалуйста вспомните, сколько примерно раз за последние 30 дней Вы самогон?_______________
18. Когда Вы употребляете самогон, сколько приблизительно Вы выпиваете за один раз?
1. Не более 100 г 4. Около 300 г 7. Не пью самогон
2. Около 150 г 5. Около 400 г
3. Около 200 г 6. 500 г и более
19.Случалось ли Вам когда-либо потерять контроль над количеством выпитого?
1. Да
2. Нет
3. Респондент отказался отвечать
20. Бывали ли в Вашей жизни случаи, когда Вы плохо чувствовали себя на следующий день после употребления алкоголя?
1. Да
2. Нет
3. Респондент отказался отвечать
21.Чувствовали ли Вы когда-нибудь, что Вам необходимо сократить количество алкоголя?
1. Да
2. Нет
3. Респондент отказался отвечать
22.Бывали ли в Вашей жизни случаи, когда окружающие говорили, что Вам следует меньше выпивать?
1. Да
2. Нет
3. Респондент отказался отвечать
23. Бывали ли в Вашей жизни случаи, когда после употребления алкоголя Вы не могли вспомнить события дня?
1. Да
2. Нет
3. Респондент отказался отвечать
24. Доводилось ли Вам когда-либо прибегать к медицинской помощи для решения , связанных с алкоголем?
1. Да
2. Нет
3. Респондент отказался отвечать
25. Случалось ли Вам когда-нибудь выпить столько спиртного, что Вы переставали контролировать свои действия?
1. Да
2. Нет
3. Респондент отказался отвечать
26. Бывали ли в Вашей жизни случаи, когда Вы находились в состоянии опьянения несколько дней подряд?
1. Да
2. Нет
3. Респондент отказался отвечать
27. Случалось ли Вам когда-нибудь, находясь в состоянии алкогольного опьянения, причинить окружающим людям либо предметам?
1. Да
2. Нет
3. Респондент отказался отвечать
28. Скажите, пожалуйста, где Вы обычно покупаете алкогольные напитки?
1. В киосках
2. В магазинах розничной торговли
3. В торговых сетях
4. В гипермаркетах
5. В специализированных магазинах
6. На оптовых складах
7. У частных лиц
8. Другое_____________________________________________________
29. Почему именно там? (укажите причину)_____________________________________________________
30. Где обычно Вы употребляете алкоголь? (возможен только один вариант ответа)
1. В общественных заведениях (бар, кофе)
2. У себя дома
3. Дома у друзей
4. На улице
5. На работе/ в учебном заведении
6. В клубе
7. В подъезде
8. Другое_____________________________
31. Скажите пожалуйста, Вы отвечали честно на все или нет?
1. Да, на все
2. Нет, не на все
3. Респондент отказался отвечать
32. Скажите пожалуйста, вызвали ли какие-то у Вас затруднения или нет?
1. Да
2. Нет
33. Укажите, пожалуйста, номера вопросов , а также затруднения, которые они у Вас вызвали
Номер вопроса Причина затруднения
34. Укажите, пожалуйста, при ответе на какие Вы испытывали смущение (укажите, пожалуйста, их номера)?______________________
35. Укажите, пожалуйста, какие показались Вам сложными (укажите, пожалуйста, их номера)?__________________________________
36. Хотите ли Вы и в будущем участвовать в подобных ?
1. Да
2. Нет
3. Затрудняюсь ответить
37. Ваш пол?
1. Мужской 2. Женский
38. Ваш возраст?
1. 18-19 4. 40-49
2. 20-29 5. 50-59
3. 30-39 6. 60 и старше
39. Ваше образование?
1. Начальное
2. Неоконченное среднее
3. Полное среднее
4. Среднее специальное
5. Неоконченное высшее
6. Высшее
40. Ваш род занятий?
1. Рабочий , строительства, транспорта, связи
2. Представитель и непроизводственной интеллигенции
3. Работник торговли, бытового обслуживания, ЖКХ
4. Военнослужащий, сотрудник милиции
5. Предприниматель
6. Безработный
7. Студент Вуза
8. Студент колледжа, техникума, училища
9. Учащийся школы
10. Безработный
11. Иное________________________
41. Как Вы оцениваете материальное положение Вашей семьи в настоящий момент?
1. Очень хорошее
2. Хорошее
3. Среднее
4. Плохое
5. Очень плохое
Спустя 2 минуты, 27 секунд (7.02.2010 - 17:52) митенька написал(а):